La crisi del coronavirus ha posat a prova tota l’organització social, però molt especialment el sistema sanitari. Durant la primera onada de la pandèmia van ser els hospitals els que van vorejar el col·lapse, i ara és l’Atenció Primària la que pateix una sobrecàrrega que l’està deixant exhausta.
Aquesta pandèmia, però, ens brinda l’oportunitat de repensar tot el sistema, i especialment un tipus d’organització i una cultura molt consolidada que ja no serveix per fer front als nous reptes. El virus ens ha fet evident quelcom que ja sabíem: que la salut no es protegeix a les UCI, sinó a la comunitat. Que de la mateixa manera que la millor estratègia sanitària contra la pandèmia és evitar contagiar-nos, la millor manera de protegir la salut és prevenir la malaltia i, un cop aparegui, garantir un bon tractament i control.
La cura de la salut és la tasca de l’Atenció Primària i hauríem de reservar els hospitals per a recuperar-la quan està greument trencada o amenaçada. Però un nivell assistencial al qual sovint ens referim com la Ventafocs del sistema difícilment podrà complir la seva funció. Fa molt de temps que tant els experts com els gestors sanitaris tenen clar que, entre les reformes que necessita el sistema, la més urgent és el reforçament de l’Atenció Primària i, tanmateix, malgrat les reiterades promeses i declaracions d’intencions, segueix sent la Ventafocs del sistema. No només no s’ha reforçat, sinó que ha d’assumir més tasques amb menys recursos.
Molt abans del trasbals de la covid-19, l’Atenció Primària ja patia un dèficit crònic de pressupost i de personal. La seva participació en la despesa sanitària pública ha estat sempre desproporcionadament baixa. El 2009, amb un pressupost total per a la sanitat pública a Espanya de 70.672 milions d’euros, l’atenció Hospitalària se n’emportava el 56 %, mentre que la Primària s’havia de conformar amb el 15 %. Deu anys després, amb un pressupost gairebé congelat per efecte de les retallades (71.145 milions d’euros), la partida per als hospitals ha crescut fins al 62 % a costa d’altres programes, mentre que la Primària segueix clavada entorn del 15 %.
Caiguda de la inversió pública
Un informe d’Amnistia Internacional assenyala Catalunya com una de les comunitats que més va reduir la inversió en sanitat pública i menys ha fet per recuperar els nivells previs a la crisi. Mentre el PIB va créixer entre el 2009 i el 2018 un 8,6 %, la inversió pública en sanitat va caure un 12,37 %, però en el cas de l’Atenció Primària, la reducció va ser del 24,28 %. Els increments puntuals de pressupostos per atendre la pandèmia no suposen en cap cas el capgirament que caldria per equilibrar el sistema.
Tot això s’ha produït mentre l’envelliment de la població i les conseqüències de la crisi del 2008 augmentaven la pressió assistencial. El 2019 als centres de salut s’hi van fer 5 % més visites que l’any anterior amb unes plantilles que havien minvat en uns 900 facultatius i que va deixar Catalunya amb una taxa de 7,2 metges de família per cada 10.000 habitants, mentre que la mitjana europea és de 9,5.
Però no només hi ha manca de facultatius: també falten infermeres, treballadors socials, psicòlegs, auxiliars sanitaris i administratius. El conseller Antoni Comin va prometre el 2017 una inversió addicional de 392 milions d’euros i la contractació de més de 5.000 professionals sanitaris per als 437 CAP que hi ha, però tot va quedar en l’enèsima promesa incomplerta.
L’Atenció Primària ja anava, doncs, molt sobrecarregada quan va arribar la covid. El mes d’octubre passat, als CAP s’hi van fer 6,6 milions de visites, un 36,6 % més que l’octubre del 2019, i gairebé dos milions d’aquestes visites estan relacionades amb la covid-19. Durant la pandèmia, les consultes d’altres patologies han caigut un 12 % respecte a l’any passat, segons dades de CatSalut, i això el que fa és agreujar molts processos i endarrerir l’atenció dels pacients habituals. De fet, aquest és un dels efectes de la covid-19 que encara no s’ha avaluat prou i, quan es faci, potser ens en posarem les mans al cap. Alguns estudis apunten que entre el 20 % i el 30 % de l’excés de mortalitat registrat des del març passat es deu a pacients d’altres patologies que no han rebut l’assistència adequada o no han tingut un diagnòstic a temps a causa de la pandèmia.
Prova d’esforç
Durant aquest any s’ha produït quelcom que ha fet empitjorar greument la valoració dels serveis sanitaris per part dels pacients: per primer cop, molts malalts han tingut l’experiència de no ser atesos. Molts han trigat massa dies a rebre la trucada promesa i molts altres han vist com els donaven cita amb el seu metge amb una demora de 15 o més dies. I a l’altra banda de la línia telefònica la sensació no és millor. Molts metges de família atenen ara fins a 60 pacients al dia, entre visites presencials i per telèfon, un 30 % més del que era habitual. Els metges de família se senten aclaparats, tenen por de cometre errors i perceben que el temps se’ls esmuny entre els dits mentre creixen la llista de pacients per atendre i les tasques pendents.
Després del confinament, l’Atenció Primària ha hagut de posar-se al dia en l’assistència dels pacients postergats durant la primera onada; ha hagut d’entomar les moltes seqüeles que la mateixa covid ha deixat en molts pacients; s’ha hagut de fer càrrec, sense els mitjans necessaris, dels programes de detecció dels nous contagis, la gestió de les PCR i el seguiment dels contactes de risc; ha hagut d’assumir l’atenció mèdica de les residències de la gent gran intervingudes; ha assumit, com cada any, la vacunació de la grip i ara haurà d’entomar la vacunació contra el coronavirus. I en aquest cas, vacunar vol dir molt més que injectar una dosi. Significa assegurar les condicions de conservació i administració dels vials, seleccionar les persones que han de rebre la vacuna en funció de les prioritats establertes; valorar la indicació de la vacuna en cada cas, per si hi ha alguna contraindicació; portar un registre de les persones vacunades i per si cal revacunar en el futur, perquè encara no se sap quant de temps dura la immunitat, i, finalment, fer tasques de vigilància epidemiològica sobre efectes adversos a curt i a llarg termini.
PUBLICITAT
En el 2020 ha empitjorat la valoració dels serveis sanitaris: molts malalts han tingut l’experiència de no ser atesos.
Tot això amb pocs més recursos dels que ja tenia. A principis de setembre el Departament de Salut va anunciar una injecció addicional de 46 milions d’euros procedents del fons per la covid habilitat pel govern espanyol, als quals seguiran 127 milions anuals més fins al 2022. Des del març s’han incorporat, segons Salut, 3.258 professionals, però la gran majoria són administratius. És important que es pugui descarregar els sanitaris de les tasques burocràtiques, però cal incrementar també la dotació de personal sanitari. Els 750 professionals sanitaris incorporats fins ara són totalment insuficients.
L’Atenció Primària no pot arrossegar una motxilla tan gran amb els actuals recursos. És urgent afrontar les reformes tant de temps postergades i donar-li d’una vegada els recursos necessaris perquè pugui respondre adequadament als nous requeriments assistencials. És la porta d’entrada al sistema. Si es vol fer una bona medicina familiar i comunitària, ha de tenir eines per poder tenir cura de la salut de les persones al llarg de la vida i tutelar els itineraris dels pacients pels diferents nivells assistencials, tenint en compte que l’envelliment de la població i un major nivell d’exigència augmentaran també els requeriments.
El perfil patològic està canviant. El repte més gran de tot el sistema sanitari és precisament adaptar la seva organització a l’atenció d’un patró en què predomina la cronicitat. El sistema està dissenyat per atendre de forma ràpida i eficient les afeccions agudes, però no tant per garantir una continuïtat assistencial dels processos crònics.
El perfil més freqüent és un pacient crònic que pateix dues o més patologies simultànies. Segons dades de la Societat Espanyola de Medicina Interna (SEMI) i de la Societat Espanyola de Medicina Familiar i Comunitària (SEMFYC), el 42 % de la població pateix almenys un procés crònic, com diabetis o hipertensió. Aquest tipus de patologies representen ja el 80 % de les consultes d’Atenció Primària i el 60 % dels ingressos hospitalaris, molts dels quals són descompensacions de malalts que reingressen una vegada i una altra. Qui pot garantir l’atenció integral i holística d’aquest pacient amb pluripatologia crònica és el metge de família, que hauria de poder actuar com un tutor del malalt en els diferents nivells assistencials, en funció de les necessitats de cada moment.
Risc de fuga cap a la privada
La pandèmia ha posat al descobert les greus mancances que ja existien. La persistència durant molts anys d’un model que practica el contrari del que proclama respecte de la importància de la medicina comunitària, ha portat unes inèrcies i una cultura molt difícils de revertir. Òbviament, si la inversió en tecnologies de diagnòstic i tractament es concentra en els hospitals, qualsevol procés serà sistemàticament derivat. El funcionament de les urgències és un exemple paradigmàtic d’aquestes inèrcies.
Sovint ens trobem que les urgències hospitalàries estan saturades. La gent, quan té un problema inesperat de salut, tendeix a anar als hospitals perquè saben que, tot i saturats, sortiran d’allà amb un diagnòstic. Però molta d’aquesta demanda es podria resoldre a la xarxa ambulatòria si tingués els recursos adequats. Com que hi ha molta pressió sobre les urgències hospitalàries, s’inverteix en la seva ampliació i així s’arriba a una lògica perversa: la mateixa oferta crea demanda. La manera d’evitar-ho és tenir serveis eficients per atendre les urgències en l’àmbit de la Primària.
En els darrers anys s’han fet millores en la bona direcció, però per trencar les inèrcies faria falta molta més inversió. Si no es canvia l’actual dinàmica, el sistema sanitari públic corre el risc de perdre l’afecció ciutadana. Amb el coronavirus, està creixent el nombre de ciutadans que subscriuen una pòlissa d’assegurança privada. Això ja va passar amb la crisi del 2008. Malgrat que la renda de les classes mitjanes i populars va baixar, el sector de les assegurances privades no va perdre clients, sinó que en va guanyar. El 2011, just en el pic de la crisi, 8,7 milions d’espanyols, el 18,5 % de la població, tenia una cobertura privada. El 2019, eren 10,6 milions, el 22,5 % de la població. Durant els mesos de la pandèmia les assegurances de salut han crescut, segons la Unió d’Entitats Asseguradores (Unespa), un 4,9 %. Madrid i Catalunya són les comunitats on hi ha més població amb cobertura sanitària privada. En el cas de Madrid, el 36 % i a Catalunya el 32,8 % (2,5 milions de persones).
No és casualitat que estiguin també entre les comunitats que han reduït més la despesa sanitària pública per càpita. No cal anar a les estadístiques per comprovar que a mesura que s’allarguen les llistes d’espera a la sanitat pública creix el negoci privat. Només cal posar la televisió o escoltar la ràdio per veure com creix l’oferta publicitària d’assegurances. Segons dades de l’Associació Espanyola d’Anunciants, s’ha passat de 2.800 insercions publicitàries de mitjana al mes entre gener i març del 2020 a 12.500 entre octubre i novembre.
La crisi ha portat el sistema sanitari al límit, però també ha mostrat l’enorme capacitat de resiliència que té. És el moment d’enllestir les reformes tantes vegades postergades.
