---

Les primeres transferències dels serveis i els centres de l’INSALUD van tenir lloc el 1981 per a Euskadi i Catalunya. Van ser transferències relativament petites, sobretot la d’Euskadi –la de Catalunya va ser més voluminosa– perquè els serveis de l’INSALUD no incloïen tots els serveis sanitaris existents, que es completaven amb una xarxa d’hospitals de gènesi diversa (fundacions sense ànim de lucre, centres dependents d’ajuntaments, etc.).

Aquestes dues transferències van quedar encaixades en les administracions basca i catalana sense gaires problemes. Només era qüestió de temps que altres comunitats, d’acord amb les previsions constitucionals i els estatuts d’autonomia respectius, reclamessin al seu torn assumir les transferències sanitàries, amb una certa pugna per no quedar enrere.

Catalunya observava la possible generalització amb certa displicència i complex de superioritat, en part justificat perquè en aquesta comunitat hi havia, tant en l’àmbit nacionalista conservador com en el progressista, nuclis incipients de professionals i directius especialitzats en gestió sanitària, inexistents en altres autonomies. Per part del Govern central, en mans del PSOE, hi havia pulsions centralitzadores intenses, oposades més o menys dissimuladament a les transferències sanitàries. La pèrdua de poder i d’influència dels serveis centrals de l’INSALUD i el temor a un desori organitzatiu i pressupostari estaven al darrere d’aquestes reticències.

Així les coses, la Junta d’Andalusia i el seu conseller de Sanitat, el doctor Pablo Recio (procedent de l’esquerra i militant del PSOE), van decidir cap al 1982 iniciar la tramitació política i administrativa per a assumir les transferències sanitàries. La transferència es va produir formalment a principis de 1984, i ha estat la més voluminosa que s’ha dut a terme fins avui, amb més de 100.000 empleats.

Hi havia una gran expectativa per comprovar si la transferència resultava reeixida. En realitat, només era possible avaluar-la en termes de perills evitats: desordre administratiu en els processos bàsics de gestió (pagament de nòmines, funcionament de la prestació farmacèutica), descontentament dels empleats transferits, etc. No va passar res d’això, cosa que va alimentar els desitjos d’altres comunitats autònomes de rebre les transferències sanitàries, i el procés es va culminar del tot l’any 2001. Encara van quedar alguns serrells, com el cas de l’Hospital Clínic de Barcelona, transferit finalment el 2007 després de llargues negociacions entre el Govern central i la Generalitat de Catalunya, i fruit de la insistència del president Montilla.

Com a notes de context, cal afirmar que la situació a Andalusia era molt desfavorable, amb una xarxa de centres obsolets, una administració raquítica amb pocs directius qualificats, pròpia de la Transició, que gradualment forçava la desaparició natural dels quadres directius procedents del franquisme. Calia organitzar la transferència, millorar ràpidament la xarxa de centres i serveis a la comunitat autònoma més gran d’Espanya, i construir una nova administració sanitària qualificada i eficaç, i fer-ho amb els escassos recursos directius existents.

El conseller de Sanitat andalús va plantejar, sense sectarisme i amb gran generositat i pragmatisme, una operació de captació de quadres directius procedents d’altres comunitats autònomes, tant per a la nova administració sanitària de la Junta d’Andalusia, ja existent, com per crear el receptacle jurídic per rebre l’extensa i complexa transferència de l’INSALUD.

 

Una nova generació de professionals

El 1979, s’havia convocat una oposició per al cos d’inspectors mèdics, la primera del postfranquisme. Una vintena de joves professionals van guanyar una plaça. De tarannà majorment progressista, entre ells hi havia Mercè Casas, Joan Clos, José Cuervo, Ricard Gutiérrez o Elvira Méndez.

Aquests professionals aspiraven a integrar-se en la naixent administració sanitària catalana, però a causa de les seves conviccions polítiques progressistes van ser advertits que allí no eren benvinguts, cosa que va ser una primera mostra de sectarisme que després es va anar generalitzant a tot l’Estat. Aquesta va ser la raó primigènia que va dificultar posteriorment la professionalització directiva en sanitat, a causa d’una colonització política excloent en els aparells administratius i que, tret de comptades excepcions, continua en els nostres dies.

Alguns d’aquests joves funcionaris van ser convidats a integrar-se a la nova administració sanitària de la Junta, als departaments directius de la Conselleria de Sanitat, com la xarxa d’assistència sanitària de la Seguretat Social a Andalusia, la RASSSA, que havia d’assumir els recursos transferits de l’INSALUD, de la qual vaig ser nomenat director.

 

La transferència

Mercè Casas va crear un dels primers departaments de planificació sanitària d’Espanya i va impulsar la creació d’una de les joies de la corona de la sanitat andalusa, l’Escola Andalusa de Salut Pública. No tots eren professionals catalans: alguns procedien d’altres comunitats autònomes i eren metges convertits en gestors brillants, com Esteban de Manuel, procedent d’Euskadi, que va impulsar la reforma de l’atenció primària a Andalusia.

Les tasques preparatòries de la transferència van tenir lloc durant el 1983, amb negociacions tècniques i pressupostàries amb el Govern central que no van ser gens fàcils, malgrat que es van produir entre administracions del mateix signe polític. Durant les negociacions de la Comissió Mixta de Transferència Estat-Junta d’Andalusia vaig conèixer professionals molt competents i qualificats. La inexperiència de la part autonòmica enfront dels alts funcionaris de l’Estat provocava una clara asimetria.

El Govern central era gasiu en tot, des del cost dels serveis que s’havien de transferir fins a les dotacions per crear els serveis centrals de la RASSSA o les inversions per a la millora de la xarxa de centres, entre d’altres. Al final, es va acceptar una transferència clarament infrafinançada, ja que políticament no era viable una paralització del procés per a cap de les dues parts.

La transferència es va materialitzar l’1 de gener de 1984, i es va celebrar un acte simpàtic ple de simbolisme a l’esplanada del davant de l’Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, que va presidir el ministre Ernest Lluch, que ja preparava la Llei general de Sanitat, del 1986.

Els serveis centrals de la RASSSA s’havien constituït pocs mesos abans, amb un centenar de funcionaris procedents dels serveis de l’INSALUD a Andalusia, competents i motivats. No tot eren funcionaris esgotats del postfranquisme. Destacaria dos funcionaris: Luis Rodríguez Lobato i Antonio Serrano, autèntics pivots de la transferència en les àrees crítiques de recursos econòmics i humans, respectivament.

No puc deixar de ser molt crític amb el desenvolupament posterior de les enormes burocràcies sanitàries autonòmiques. Enfront d’algunes previsions catastrofistes, els serveis de l’INSALUD transferits van continuar funcionant amb normalitat. Però en la naixent administració sanitària andalusa es van registrar pulsions contraposades, entre els que apostaven per un canvi de model i de modernització de serveis gradual, que es pogués gestionar i finançar prudentment, i els que desitjaven més radicalitat i velocitat.

El resultat final va ser fruit de compromisos i pactes. L’èxit de la transferència sense sobresalts va estimular, evidentment, la resta de comunitats autònomes a sol·licitar-la. Andalusia va desplegar alguns programes molt innovadors, com la reforma d’atenció primària i salut mental o la informatització dels serveis transferits, entre d’altres. Però de seguida van aparèixer desajustos pressupostaris significatius. En aquest sentit, ja van sorgir en aquell moment temes que després han marcat el desenvolupament sanitari autonòmic.

El primer, i potser el més important, va ser l’infrafinançament dels serveis transferits, que unit a intensos plans de millora, va generar ràpidament grans dèficits a totes les comunitats autònomes. Així, la sanitat va començar a ser vista, especialment pels consellers d’Economia, com una matèria enormement explosiva. Ho continua sent en l’actualitat.

Des d’aquella època es va normalitzar que cada 4 o 5 anys el dèficit acumulat obligués a establir un programa de retallades severes, que era seguit d’un cicle expansiu. Fins a l’actualitat, potser es poden computar cinc d’aquests cicles, amb l’agreujant que els programes de control de la despesa no han estat guiats per la intel·ligència política i gestora. És a dir, no s’han atacat amb precisió les bosses d’ineficiència, ni s’han afegit recursos selectius per millorar el funcionament dels serveis.

 

Uns centenars de directius

Aquesta realitat contrasta amb el fet que al llarg del període inicial de desenvolupament i consolidació de la sanitat autonòmica es van generar instruments, dades i mètriques que haurien pogut ajudar al disseny i execució de programes més intel·ligents. Aquests programes van ser introduïts pels funcionaris que van nodrir les estructures directives sanitàries autonòmiques, als quals es van sumar metges assistencials compromesos amb un servei públic de qualitat. Tots ells van integrar una generació que va impulsar una ona reformista inspirada en bones pràctiques i en els programes existents en altres països, particularment l’NHS anglès. Aquesta generació, composta per uns centenars de directius, va marcar el pols del Sistema Nacional de Salut durant decennis.

Un altre problema que va aparèixer en aquesta època va ser la politització de les noves administracions, el que avui s’anomena colonització partidista. El gran volum de directius i gestors era molt llaminer per a totes les forces polítiques. A més, es van consolidar grups endogàmics de directius a cada comunitat autònoma. La falta de separació clara entre càrrecs polítics i directius, unida a la consolidació de nuclis de poder ancorats a cada comunitat, es troben a la base d’un dels problemes crònics del Sistema Nacional de Salut.

Finalment, m’haig de referir a un fenomen molt crític: el predomini de forces centrífugues en el sistema sanitari, que ha impedit una coordinació bàsica del Sistema Nacional de Salut. Al meu entendre, i respectant el disseny autonòmic del nostre país, aquesta coordinació de l’SNS aportaria valor, com s’ha demostrat durant l’epidèmia de la covid.

Enfront d’informacions ignorants o interessades, el Ministeri de Sanitat té importants competències per a la coordinació general del Sistema Nacional de Salut, però no les practica. Potser pel conflicte que això pot comportar, o per simple desídia o inexperiència: no podem oblidar que la durada mitjana de vida política dels ministres de Sanitat de la nostra democràcia ha estat de tot just dos anys, circumstància agreujada pel fet que la major part iniciaven la seva trajectòria ministerial totalment verges de coneixement del sector.

 

Algunes reflexions finals

És evident que la transferència dels serveis sanitaris va contribuir decisivament a acostar els serveis als ciutadans i a modernitzar el Sistema Nacional de Salut, que continua oferint serveis universals d’alta qualitat, més enllà dels problemes i les xacres que té. No obstant això, de la mateixa manera que hi ha molts estudis, sobretot en l’àmbit jurídic, sobre el funcionament de l’Estat autonòmic, són escassos els enfocats a mesurar l’eficiència i l’eficàcia dels serveis públics, especialment els sanitaris, de la seva governança i de la gestió pública en general.

Com s’ha dit moltes vegades, i a diferència del que moltes vegades es pensa, Espanya i les seves comunitats autònomes han produït bones col·leccions de dades, mètriques i indicadors, que possibilitarien unes lectures comparades interessantíssimes orientades a la millora. Així i tot, és dels països que menys les utilitza. En canvi, hi ha massa judicis polititzats i superficials. Encara que l’entusiasme per estudiar amb rigor la qualitat dels serveis públics sol escassejar al nostre país, esperem que apareguin nous estudis aclaridors sobre la gènesi i el desenvolupament de la sanitat autonòmica a Espanya.